Mẫu hồ sơ bệnh án điện tử mới nhất là công cụ quan trọng giúp các cơ sở y tế quản lý thông tin bệnh nhân khoa học, chính xác và bảo mật. Việc nắm rõ mẫu hồ sơ bệnh án điện tử mới nhất không chỉ giúp các bác sĩ, điều dưỡng thực hiện công tác khám chữa bệnh hiệu quả mà còn hỗ trợ các cơ sở y tế đáp ứng đầy đủ yêu cầu về quản lý thông tin bệnh nhân theo chuẩn pháp lý.

1. Bệnh án điện tử là gì? 

Theo Điều 59, Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2009, hồ sơ bệnh án là tài liệu mang tính y học, y tế và pháp lý, trong đó mỗi người bệnh chỉ có một hồ sơ bệnh án cho mỗi lần khám, chữa bệnh tại cơ sở y tế.

• Tất cả người bệnh điều trị nội trú hoặc ngoại trú tại cơ sở khám, chữa bệnh đều phải được lập hồ sơ bệnh án.
• Hồ sơ bệnh án có thể được lập dưới dạng giấy hoặc bản điện tử và phải bao gồm đầy đủ các mục theo quy định.
• Nội dung hồ sơ bệnh án gồm các tài liệu và thông tin liên quan đến người bệnh cũng như toàn bộ quá trình khám và điều trị.

Ngoài ra, hồ sơ bệnh án điện tử khi được lập, cập nhật, hiển thị, ký số và lưu trữ bằng phương tiện điện tử theo đúng quy định pháp luật sẽ có giá trị pháp lý tương đương với hồ sơ bệnh án giấy.

2. Yêu cầu về nội dung của hồ sơ bệnh án điện tử 

Để đảm bảo tính đầy đủ, chính xác và hợp pháp, hồ sơ bệnh án điện tử phải đáp ứng các yêu cầu cụ thể về nội dung theo quy định của Bộ Y tế:

• Nội dung phải đầy đủ, chính xác và rõ ràng: 

Trong đó, hồ sơ phải ghi nhận đầy đủ các thông tin quan trọng trong quá trình người bệnh khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế; tránh bỏ sót hoặc sai lệch thông tin. 

• Các nội dung bắt buộc bao gồm: 
  • Thông tin cá nhân của người bệnh: Họ và tên, ngày tháng năm sinh, CCCD/Số định danh, địa chỉ… 
  • Tiền sử bệnh, tiền sử của gia đình, tiền sử dị ứng thuốc. 
  • Kết quả khám lâm sàng và cận lâm sàng. 
  • Kết quả chẩn đoán và điều trị. 
  • Kết luận và đánh giá sức khỏe của người bệnh. 
  • Chữ ký số để xác nhận nội dung hồ sơ. 
• Hồ sơ phải đảm bảo tính toàn vẹn và bảo mật: Hồ sơ phải được lưu trữ dưới dạng điện tử, được ký số để đảm bảo thông tin còn nguyên vẹn, không bị chỉnh sửa. 
• Khả năng truy cập và lưu trữ thông tin: Người dùng có thể dễ dàng truy cập hồ sơ bệnh án điện tử của bệnh nhân khi cần thiết để phục vụ công tác chăm sóc và điều trị bệnh nhân dễ dàng hơn. Tuy nhiên, các thông tin bảo mật cần có sự kiểm soát chặt chẽ.
• Thông tin tuân thủ các quy định của pháp luật về giao dịch điện tử.
• Sử dụng chữ ký số hợp pháp khi ký hồ sơ theo quy định. 

3. Mẫu hồ sơ bệnh án điện tử mới nhất của Bộ y tế cập nhật 2025

Mẫu hồ sơ bệnh án điện tử mới nhất của Bộ Y tế cập nhật 2025 là công cụ quan trọng giúp các cơ sở y tế lưu trữ, quản lý thông tin bệnh nhân một cách chính xác, đầy đủ và tuân thủ quy định pháp lý hiện hành. Hiện nay, mẫu bệnh án điện tử là các mẫu được quy định tại Phụ lục số XXVIII được ban hành kèm theo Thông tư 32/2023/TT-BYT. 

• Bệnh án Nội Khoa: Mã số 01/BV1
• Bệnh án Nhi khoa: Mã số 02/BV1
• Bệnh án Truyền nhiễm: Mã số 03/BV1
• Bệnh án Phụ khoa: Mã số 04/BV1
• Bệnh án Sản khoa: Mã số 05/BV1
• Bệnh án Sơ sinh: Mã số 06/BV1
• Bệnh án Tâm thần: Mã số 07/BV1
• Bệnh án Da liễu: Mã số 08/BV1
• Bệnh án Huyết học - Truyền máu: Mã số 09/BV1
• Bệnh án Ngoại khoa: Mã số 10/BV1
• Bệnh án Bỏng: Mã số 11/BV1
• Bệnh án Ung bướu: Mã số 12/BV1
• Bệnh án Răng Hàm Mặt: Mã số 13/BV1
• Bệnh án Tai Mũi Họng: Mã số 14/BV1
• Bệnh án Ngoại trú chung: Mã số 15/BV1
• Bệnh án Ngoại trú Răng Hàm Mặt: Mã số 16/BV1
• Bệnh án dùng cho tuyến xã/phường: Mã số 17/BV1
• Bệnh án Nội trú Y học cổ truyền: Mã số 18/BV1
• Bệnh án Ngoại trú Y học cổ truyền: Mã số 19/BV1
• Bệnh án Nội trú Nhi Y học cổ truyền: Mã số 20/BV1
• Bệnh án Mắt (chấn thương): Mã số 21/BV1
• Bệnh án Mắt (Bán phần trước): Mã số 22/BV1
• Bệnh án Mắt (Đáy mắt): Mã số 23/BV1
• Bệnh án Mắt (Glocom): Mã số 24/BV1
•  Bệnh án Mắt (Lác): Mã số 25/BV1
• Bệnh án Mắt trẻ em: Mã số 26/BV1
• Bệnh án phục hồi chức năng: Mã số 27/BV1
• Bệnh án phục hồi chức năng nhi: Mã số 28/BV1
• Bệnh án ngoại trú phục hồi chức năng: Mã số 29/BV1

4. Một số câu hỏi thường gặp về bệnh án điện tử 

4.1. Hồ sơ bệnh án điện tử được phân loại như thế nào?

Hiện nay, hồ sơ bệnh án điện tử được phân chia thành các loại sau đây: 

• Hồ sơ bệnh án nội trú. 
• Hồ sơ bệnh án ngoại trú. 
• Các loại hồ sơ khác theo quy định. 

4.2. Quy định về lưu trữ hồ sơ bệnh án điện tử như thế nào? 

• Phần mềm: Phần mềm hồ sơ bệnh án điện tử phải đạt mức nâng cao theo Thông tư 54/2017/TT-BYT.
• Dung lượng lưu trữ: Thiết bị lưu trữ phải đủ dung lượng để đáp ứng thời gian lưu trữ hồ sơ theo khoản 3 Điều 59 Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2009.
• Lưu trữ dự phòng:
• Hồ sơ bệnh án điện tử phải được lưu trữ dự phòng tại data center đạt tiêu chuẩn Bộ Thông tin & Truyền thông.
• Với cơ sở thuộc Bộ Quốc phòng, lưu trữ dự phòng theo quy định của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng.
• Chuyển giao dữ liệu:
• Khi sáp nhập, dữ liệu hồ sơ bệnh án điện tử phải bàn giao cho nơi tiếp nhận.
• Khi giải thể, dữ liệu phải bàn giao cho cơ quan quản lý cấp trên trực tiếp.
• Định kỳ lưu trữ: Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải thực hiện lưu trữ dự phòng hồ sơ điện tử hàng tuần theo Thông tư 46/2018/TT-BYT.

Tóm lại, mẫu hồ sơ bệnh án điện tử mới nhất của Bộ Y tế cập nhật 2025 không chỉ giúp các cơ sở khám chữa bệnh thực hiện lưu trữ và quản lý thông tin y tế một cách khoa học, minh bạch mà còn đảm bảo tuân thủ đầy đủ các quy định pháp lý hiện hành. Để đảm bảo hiệu quả và hợp pháp, các cơ sở y tế cần chủ động cập nhật phần mềm, thiết bị lưu trữ, đồng thời thực hiện các quy trình lưu trữ dự phòng theo hướng dẫn của Bộ Y tế.

Nguyệt Nga