Bệnh án điện tử mới được triển khai tại nhiều cơ sở Y tế trong thời gian gần đây. Đây là loại tài liệu điện tử lưu trữ các thông tin dữ liệu về sức khoẻ, quá trình khám chữa bệnh của bệnh nhân. Do đó việc ký số bệnh án nhằm bảo mật thông tin và tránh thay đổi dữ liệu. Chi tiết quy định và quy trình ký số bệnh án điện tử sẽ được ECA tổng hợp qua bài viết dưới đây.

1. Tìm hiểu về bệnh án điện tử

Bộ Y tế đã ban hành Thông tư 13/2025 hướng dẫn triển khai bệnh án điện tử tại các cơ sở Y tế. Vậy bệnh án điện tử cụ thể là gì và đang được áp dụng như thế nào?

1.1 Bệnh án điện tử là gì?

Bệnh án điện tử (Electronic Medical Record - EMR) là phiên bản số hóa của bệnh án giấy truyền thống, được tạo lập, hiển thị, cập nhật, lưu trữ và quản lý hoàn toàn bằng phương tiện điện tử.

Thay vì được lưu trữ trên giấy tờ, toàn bộ dữ liệu về sức khỏe người bệnh từ thông tin hành chính, lịch sử khám chữa bệnh, kết quả xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, đơn thuốc cho đến các chỉ định điều trị của y bác sĩ—đều được số hóa và lưu trữ một cách có hệ thống. 

1.2 Lộ trình triển khai bệnh án điện tử

Theo Thông tư 13/2025/TT-BYT, Bộ Y tế đưa ra lộ trình áp dụng hồ sơ bệnh án điện tử như sau:

• Các bệnh viện đã được cấp phép hoạt động phải hoàn tất việc triển khai bệnh án điện tử chậm nhất vào ngày 30/9/2025.
• Đối với các cơ sở khám, chữa bệnh khác có bệnh nhân điều trị nội trú, ngoại trú hoặc điều trị ban ngày, thời hạn áp dụng hồ sơ điện tử muộn nhất là ngày 31/12/2026.

Trong thời gian chuyển đổi, việc sử dụng bệnh án giấy vẫn được quy định cụ thể tại Thông tư này:

• Những trường hợp người bệnh nhập viện trước ngày 21/7/2025 và xuất viện sau thời điểm Thông tư có hiệu lực sẽ tiếp tục dùng hồ sơ giấy, trừ khi cơ sở y tế đã chuyển sang hệ thống điện tử.
• Các bệnh án giấy được lập trước ngày 21/7/2025 có thể được số hóa sang dữ liệu điện tử nếu cơ sở y tế đủ điều kiện và việc chuyển đổi bảo đảm tuân thủ Nghị định 137/2024/NĐ-CP về giao dịch điện tử trong cơ quan Nhà nước.

2. Quy định về việc ký số bệnh án điện tử

Việc ký bảo mật cho bệnh án điện tử chỉ được áp dụng với một số phương pháp ký nhất định và được ký bởi cá nhân có thẩm quyền.

2.1 Các phương thức ký bệnh án điện tử hợp lệ

Theo Điều 3 của Thông tư 13/2025/TT-BYT, việc ký và xác nhận trong hồ sơ bệnh án điện tử được thực hiện theo các phương thức sau:

• Nhân viên y tế, người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh có thể sử dụng chữ ký điện tử hợp lệ theo quy định pháp luật.
• Có thể áp dụng công nghệ sinh trắc học để xác nhận.
• Ngoài ra, các hình thức xác nhận khác thông qua phương tiện điện tử cũng được chấp nhận nếu đáp ứng quy định hiện hành.

2.2 Ai có thẩm quyền ký bệnh án điện tử

Những đối tượng có thẩm quyền sử dụng chữ ký số trong hồ sơ bệnh án điện tử được quy định gồm:

+) Nhân viên y tế: Bao gồm toàn bộ cán bộ, nhân viên và người lao động có tài khoản trên phần mềm bệnh án điện tử, trực tiếp tham gia vào hoạt động khám, điều trị cho bệnh nhân. Cụ thể:

• Ban lãnh đạo bệnh viện (Giám đốc, Phó Giám đốc, Trưởng/Phó khoa, phòng, đơn vị) thực hiện ký số khi hồ sơ bệnh án đã hoàn tất và bệnh nhân xuất viện.
• Bác sĩ, điều dưỡng, kỹ thuật viên sử dụng chữ ký số để ký các tài liệu y tế như: y lệnh, chỉ định cận lâm sàng, kết quả xét nghiệm, đơn thuốc, phiếu điều trị, phiếu chăm sóc, biên bản hội chẩn, giấy ra viện…

+) Người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp: Thực hiện xác nhận các nội dung liên quan trong hồ sơ bệnh án điện tử thông qua chữ ký điện tử hoặc chữ ký số hợp pháp, ví dụ: giấy cam kết, phiếu công khai sử dụng thuốc và vật tư y tế.

3. Cách ký số bệnh án điện tử

Mỗi bệnh viện có thể có quy trình ký số riêng tùy thuộc vào phần mềm bệnh án điện tử mà họ đang sử dụng.

Cơ bản, các bước thực hiện chung sẽ bao gồm:

Bước 1: Truy cập hệ thống EMR

• Đăng nhập bằng tài khoản cá nhân trên phần mềm bệnh án điện tử (EMR).
• Chọn hồ sơ bệnh án cần xử lý trong danh sách.

Bước 2: Rà soát nội dung cần ký

Kiểm tra kỹ các thông tin như: diễn biến bệnh, chỉ định, kết luận, đơn thuốc, kết quả cận lâm sàng và các tài liệu liên quan khác.

Bước 3: Thực hiện ký xác nhận

• Trường hợp dùng chữ ký số: Cắm USB Token hoặc lựa chọn hình thức ký qua Cloud HSM. Sau đó, nhập mã PIN bảo mật để ký số bệnh án điện tử.
• Trường hợp dùng sinh trắc học: Xác thực bằng vân tay qua máy quét hoặc sử dụng nhận diện khuôn mặt qua camera.
• Trường hợp dùng ứng dụng điện tử: Nhập mã OTP hoặc xác nhận thông qua VNeID/Mobile App được tích hợp.

Bước 4: Hoàn tất và lưu trữ

Sau khi hệ thống báo ký thành công, chữ ký sẽ được lưu lại kèm theo thông tin thời gian, người ký và loại hình ký để phục vụ tra cứu, kiểm tra.

4. Nguyên tắc quản lý, sử dụng chữ ký số, chữ ký điện tử trong bệnh án điện tử

Một số nguyên tắc chung về quản lý chữ ký số trong hồ sơ bệnh án điện tử:

(tham khảo từ Điều 3, Quyết định số 104/QĐ-BVBH của Bệnh viện Bắc Hà)

• Nhân viên y tế, người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh được phép ký và xác nhận hồ sơ bệnh án điện tử bằng chữ ký số hoặc chữ ký điện tử hợp pháp.
• Chữ ký số trên bệnh án điện tử có hiệu lực tương đương với chữ ký tay trên bệnh án giấy, đồng thời được coi như con dấu chính thức của bệnh viện.
• Sau khi ký số, chữ ký phải gắn liền với hồ sơ bệnh án điện tử, bảo đảm tính chính xác và toàn vẹn trong suốt quá trình khai thác, xử lý và lưu trữ.
• Nhân viên y tế dùng chữ ký số để ký các tài liệu chuyên môn trong hồ sơ bệnh án điện tử, chẳng hạn như y lệnh, chỉ định và kết quả cận lâm sàng, đơn thuốc, phiếu điều trị, phiếu chăm sóc, tờ truyền dịch, biên bản hội chẩn, giấy ra viện, chứng nhận phẫu thuật/thủ thuật...
• Với những giấy tờ được nhập vào hồ sơ dưới dạng bản scan có chữ ký tươi (ví dụ: giấy cam kết, bảng kê thuốc, bảng kê vật tư y tế...), nhân viên y tế có thẩm quyền phải sử dụng chữ ký số để xác nhận.
• Trường hợp người nhập dữ liệu sử dụng chữ ký điện tử, thủ trưởng cơ sở y tế hoặc người được ủy quyền sẽ ký số hợp pháp để xác nhận giá trị của chữ ký điện tử này.
• Giám đốc bệnh viện trực tiếp phân quyền cho cán bộ được phép ký duyệt con dấu điện tử. Việc ký số và đóng dấu chỉ được thực hiện khi bệnh án điện tử đã hoàn thiện và bệnh nhân đã xuất viện.
• Nhân viên được cấp chữ ký số có nghĩa vụ quản lý và sử dụng đúng nguyên tắc, đảm bảo an toàn, bảo mật và tính toàn vẹn thông tin trong hồ sơ bệnh án điện tử.

Trên đây là những hướng dẫn về cách ký số bệnh án điện tử và các quy định hướng dẫn liên quan. Hy vọng bài viết từ ECA đã cung cấp những thông tin hữu ích dành cho quý khách.

Nếu quý khách có nhu cầu sở hữu chữ ký số cá nhân hoặc doanh nghiệp, xin vui lòng liên hệ Dịch vụ chứng thực chữ ký số công cộng ECA để được tư vấn theo hotline:

• Miền Bắc: 1900.4767
• Miền Nam: 1900.4768

Mạnh Hùng